苹果过敏是由免疫球蛋白E介导的对植物产品的反应，通常表现为所谓的口腔过敏综合征，即食用生苹果后，口腔和咽喉部位会出现瘙痒、刺痛和轻微肿胀。在大多数情况下，由于苹果的主要蛋白Mal d 1与桦树花粉的主要蛋白Bet v 1相似，因此对桦树花粉过敏的人群通常会出现这种交叉反应。加热后，这种蛋白会失去致敏性，因此煮熟和烤熟的苹果更容易被接受。[1]
在地中海国家，另一种蛋白质——非特异性脂质转运蛋白 Mal d 3 也发挥着重要作用。这种蛋白耐热、耐消化，可引起全身反应，包括荨麻疹、支气管痉挛和过敏反应。这些患者对煮熟的苹果的耐受性通常不会改善，而且运动、酒精和非甾体类抗炎药等辅助因素会增加患病风险。[2]
苹果过敏原的稳定性和组织定位各不相同。Mal d 1 通常不耐热，更常引起局部症状；而 Mal d 3 耐热，主要存在于果皮中，这会影响临床处理：剥皮可能会降低部分患者的风险，而热处理通常足以引起 Mal d 1 的致敏。[3]
如今，食物过敏患者的管理方法正从单纯的回避饮食转向个性化风险管理、通过成分诊断确认诊断，以及在适当情况下谨慎使用循证免疫调节技术。欧洲过敏和临床免疫学会的最新指南反映了这一点。[4]
根据 ICD-10 和 ICD-11 进行编码
苹果过敏的编码取决于临床表现。对于包括过敏反应在内的全身性反应，ICD-10 使用食物不良反应类别的代码，例如 T78.0 表示食物反应引起的过敏性休克，T78.1 表示其他食物不良反应。为了记录食物过敏状态，使用代码 Z91.01-Z91.018，以反映对特定食物的过敏情况。[5]
在 ICD-11 中，食物过敏反应的编码为 4A84.0，并且“食物过敏”的概念被单独划分为“过敏和过敏症状”部分中的一个小节。这一明确规定有助于改进临床报告，并提高不同研究数据的可比性。[6]
表 1. ICD-10 和 ICD-11 中苹果过敏的代码
情况
ICD-10
解释
ICD-11
解释
对食物的过敏反应
T78.0
食物反应引起的过敏性休克
4A84.0
食物过敏引起的过敏反应
其他食物不良反应
T78.1
非特异性食物反应
4A85.2
食物过敏
食物过敏状况
Z91.010-Z91.018
对花生、牛奶、鸡蛋、海鲜和其他食物过敏
-
在 ICD-11 中，状态通过诊断代码和扩展代码的组合来反映
流行病学
在患有桦树花粉过敏症的成年人中，50%-75%的患者在食用苹果后会出现口腔和咽喉瘙痒，这使得苹果过敏成为花粉-食物综合征最常见的临床表现之一。这一比例因地区致敏程度和季节而异。[7]
在中欧和北欧，主要的发病机制是通过PR-10家族蛋白（主要是Mal d 1）引起的，该蛋白主要引起局部口咽部症状，很少引起严重的全身反应。这种类型更常见于患有花粉症的成人和青少年，尤其是在桦树花开的季节。[8]
在地中海国家，脂质转运蛋白 Mal d 3 的致敏情况更为常见，这与更严重的全身症状和辅因子依赖性反应相关。这解释了这些地区居民对苹果和其他水果过敏反应的发生率更高。[9]
一些研究表明，不同苹果品种的致敏性存在显著差异，且过敏原含量随季节变化，这会影响耐受性，可在专家的监督下制定治疗策略。[10]
表 2. 各地区流行病学和主要机制
地区
主要过敏原
典型表现
严重程度趋势
中欧和北欧
小d 1，家庭PR-10
口腔过敏综合征
轻度至中度
地中海
Mal d 3，脂质转移蛋白
全身反应、过敏反应
中度至重度
桦树花粉暴露量高的不同地区
交叉反应性 Bet v 1 - Mal d 1
症状季节性增加
轻度至中度
原因
苹果过敏是基于IgE介导的对苹果特定蛋白质成分的反应。关键分子包括PR-10家族的Mal d 1、脂质转移蛋白家族的Mal d 3和原肌动蛋白Mal d 4。每种分子对热和消化的稳定性不同，这会影响临床表现。[11]
交叉反应解释了为什么花粉症患者食用生苹果后会出现症状。针对桦树花粉的主要过敏原Bet v 1的抗体能够识别苹果中Mal d 1的类似区域。这种机制被称为花粉-食物综合征，是“桦树-苹果”综合征的典型模型。[12]
对于地中海居民来说，对脂质转运蛋白（主要是桃子蛋白 Pru p 3）的原发性致敏作用显著。由于 Mal d 3 与其他脂质转运蛋白相似，患者通常对苹果产生过敏反应。辅助因子的影响通常会增强过敏反应。[13]
苹果的过敏原含量取决于品种、成熟度、储存方式和多酚含量。一些品种的苹果与免疫球蛋白E的结合率较低，这部分归因于多酚与Mal d 1和多酚氧化酶活性的相互作用。[14]
表3. 主要苹果过敏原及其特性
过敏原
家庭
热稳定性
本土化
诊所
Mal d 1
PR-10
低的
大部分是纸浆
口腔过敏综合征
Mal d 3
脂质转移蛋白
高的
大部分剥皮
全身反应、过敏反应
Mal d 4
抑制蛋白
低的
不同的面料
轻微局部症状
风险因素
一个关键的风险因素是对树木花粉（尤其是桦树花粉）的致敏，由于蛋白质相似性，桦树花粉与苹果发生交叉反应的可能性更大。在这种情况下，花粉季节的风险更高，症状的严重程度可能取决于花粉量。[15]
在地中海地区和脂质转移蛋白致敏患者中，发生严重全身反应的风险较高，尤其是当与运动、酒精、感染和非甾体抗炎药等诱因相结合时。[16]
使用非甾体抗炎药或饮酒，以及空腹吃苹果，可能会增加反应的严重程度，这与粘膜通透性增加和对过敏性炎症介质的药理作用有关。[17]
品种的选择和烹饪方法会影响风险：致敏性降低且经过热处理的品种可减少对 Mal d 1 的致敏表现，而由于 Mal d 3 占主导地位，热处理通常不会显著降低风险。[18]
发病
初次接触苹果过敏原后，就会发生致敏：抗原呈递细胞将肽呈递给T细胞，从而启动抗体合成，生成免疫球蛋白E。这些抗体与肥大细胞和嗜碱性粒细胞上的受体结合，使身体做好反复接触后快速反应的准备。[19]
在桦树花粉致敏的个体中，反复食用苹果会导致Bet v 1抗体交叉识别Mal d 1表位。这会导致口腔和咽部黏膜肥大细胞脱颗粒、组胺释放以及局部症状的出现。加热会破坏PR-10蛋白的空间结构，并降低其与免疫球蛋白E的结合。[20]
过敏原经耐热且耐消化的脂质转运蛋白致敏后，到达黏膜下层和体循环，激活全身的效应细胞。这解释了过敏原的全身表现、耐热性以及辅助因子在增强过敏原生物利用度方面的作用。[21]
苹果蛋白酶也可能导致临床症状，但由于其在胃中被快速破坏且耐热性较低，通常只会引起轻微的局部症状。[22]
症状
最常见的症状是嘴唇、舌头和上颚发痒和刺痛，喉咙发痒，有时嘴唇和脸颊局部肿胀。这些症状在食用生苹果后的几分钟内开始出现，通常在停止食用后迅速消退。[23]
一些患者报告仅在桦树花粉季节或食用某些苹果品种时出现症状。对 PR-10 蛋白过敏的患者通常对烤、煮和炖的苹果耐受性更好。[24]
脂质转运蛋白致敏可引起全身症状，包括全身性荨麻疹、血管性水肿、支气管痉挛、血压下降，甚至过敏反应。体力活动、使用非甾体类抗炎药和饮酒可能会加重症状。[25]
罕见情况下，可能会出现腹痛、恶心、咽喉症状以及呼吸困难的感觉，这些症状需要紧急护理和注射肾上腺素。[26]
分类、形式和阶段
需区分两种类型：一种是以PR-10机制为主的类型，其症状仅限于口腔和咽喉，且与食用生食有关；另一种是以脂质转移蛋白为主的类型，其与全身反应风险相关。成分诊断，例如对Mal d 1、Mal d 3或Mal d 4的致敏性，起着关键作用。[27]
严重程度分为轻度局部性反应、中度症状（症状扩散至皮肤和呼吸道，但不会危及生命）和重度反应（包括全身性过敏反应）。严重程度取决于剂量、制备方法、辅助因子的存在以及个体反应性。[28]
发作的分期包括摄入后的潜伏期、以局部症状为主的早期阶段，以及在不利条件下出现全身表现的晚期阶段。这对于激发试验后的监测和教导患者自我控制非常重要。[29]
表4.临床表现及严重程度指标
图案
机制
症状
全身反应的风险
花粉食物综合症
Mal d 1，PR-10
口腔和喉咙发痒、肿胀
短的
脂质转运蛋白概况
Mal d 3
荨麻疹、支气管痉挛、低血压
中高
异形轮廓
Mal d 4
轻微局部症状
短的
并发症和后果
主要的急性并发症是过敏反应，需要立即注射肾上腺素并进行后续观察。对脂质转运蛋白致敏或存在辅助因子的患者，过敏反应风险更高。[30]
未经免疫机制确认，反复误诊为“不耐受”，会导致不合理的饮食限制、营养不良和生活质量下降。国际指南强调准确诊断和避免过度限制的重要性。[31]
心理后果包括焦虑、回避行为和社交退缩，尤其是由于害怕突然的反应。指南建议教会患者阅读标签技巧、制定膳食计划以及如何应对意外接触。[32]
如果没有充分的行动计划和培训，意外吞食触发性物质（尤其是在远离医疗机构的情况下）会增加发生严重后果的风险。对于有过敏反应病史的患者，配备肾上腺素自动注射器至关重要。[33]
何时就医
如果您出现喘息、呼吸困难、面部或舌头肿胀加剧、全身皮疹伴血压下降、严重头晕或意识丧失，请立即就医。在救护车到达之前，请按照医生指示注射肾上腺素（如有处方）。[34]
建议任何经常食用苹果后出现症状的人，即使症状仅限于口腔，也应定期就诊过敏专科医生。医生会确认相关机制，确定分子靶点，并推荐个性化治疗方案，包括选择合适的产品类型和品种。[35]
如果症状具有季节依赖性，或取决于特定品种或制备方法，则可能适合讨论可以区分对 PR-10 蛋白、脂质转移蛋白和肌动蛋白敏感的成分诊断，从而改变预后和治疗。[36]
如果出现全身反应，医生会讨论是否需要肾上腺素自动注射器，并教授如何识别诱因和辅助因素，以及早期症状管理策略。[37]
诊断
第一步是详细回顾过敏史：症状与生苹果的关系，以及高温、果皮、品种、季节性和辅助因素的影响。评估过敏反应发生时间、持续时间、靶器官以及既往花粉致敏史。[38]
第二步是证实致敏性：用提取物进行皮肤点刺试验，用新鲜苹果进行点刺试验，以及测定提取物特异性免疫球蛋白E。如果有碱，则进行嗜碱性粒细胞活化试验。[39]
第三步是成分诊断：测定Mal d 1、Mal d 3和Mal d 4的免疫球蛋白E，以预测严重程度并选择治疗策略。对Mal d 1致敏表明局部症状发生的可能性更高，并且对热处理苹果的耐受性也更高；而对Mal d 3致敏则表明全身反应的风险更高。[40]
第四步是在配备急救设施的环境中进行口服食物激发试验，当病史和检测结果存在矛盾，或需要评估可耐受的形式和剂量时。选择安全的苹果份量和形式有助于扩大饮食范围。[41]
表 5. 诊断步骤和关键目标
步
我们在做什么？
为了什么
既往病史
与原材料的关系、热量、品种、果皮、季节、辅助因素的影响
临床假设的形成
皮肤测试和免疫球蛋白E提取物
致敏确认
机制的客观化
成分 Mal d 1、Mal d 3、Mal d 4
严重程度预测，个性化治疗策略
产品形式的选择和预防
口头挑衅
检查剂型和剂量的耐受性
扩大安全饮食
鉴别诊断
区分真正的免疫球蛋白E介导的过敏与不耐受以及食用酸苹果或粗糙苹果皮时出现的非特异性刺激性口腔反应至关重要。不耐受没有免疫机制，在检测过程中也无法重现与成分的关联。[42]
本病应与接触性口炎、唇炎、毒性过敏反应、药物反应以及其他原因引起的食物过敏反应（包括坚果和桃子）相鉴别。致敏情况和成分诊断结果可提供线索。[43]
对于儿童，应排除胃肠道嗜酸性粒细胞增多症和其他非免疫球蛋白E介导的疾病，这些疾病的皮肤试验和免疫球蛋白E检测结果可能为阴性，且症状持续存在。如有指征，可进行内镜检查和组织学检查以进行确诊。[44]
最后，在中度和重度反应中，有必要排除运动和非甾体抗炎药等辅助因素的作用，这些因素可能会掩盖对小剂量苹果的真正耐受性。[45]
治疗
首要原则是个体化避免。大多数PR-10蛋白致敏患者能够耐受烤苹果、煮苹果、炖苹果以及加热的苹果制品。建议在专科医生的监督下从小剂量开始，记录日志，并评估花粉季节的影响。[46]
对于脂质转运蛋白致敏病例，需要采取更严格的治疗方案：避免食用生苹果和经过热处理的苹果，尤其要注意果皮，并监测辅助因子。出现全身反应的患者需使用肾上腺素自动注射器并制定书面治疗计划。[47]
选择过敏性较低的品种，或许能让PR-10患者更容易适应饮食。例如，研究表明，桑塔纳品种引起的症状比一些常见品种要少，但此类尝试应在过敏症专科医生的监督下进行。[48]
针对轻度局部症状的药物治疗包括根据需要使用非镇静性组胺受体阻滞剂。这是对症支持治疗，而非“过敏治疗”，因此监测产品配方和剂量仍然是关键。[49]
桦树花粉过敏原特异性免疫疗法或许能减轻部分患者的口腔症状，但效果不一，且疗效有限。它不应被视为苹果过敏的通用解决方案，尤其是在存在脂质转移蛋白的情况下。[50]
重组Mal d 1靶向舌下免疫疗法在患有桦树营养综合征(BFS)的成人患者中，已在随机试验中显示出对苹果的有效性，结果显示症状减轻，免疫力向耐受性转变。该技术前景广阔，但其可用性和标准化程度尚不明确。[51]
在试点项目中，在专家的监督下，规律地、规律地、逐渐增加剂量地食用新鲜苹果，已证明桦树营养综合征患者的耐受性有所提高。这需要严格的筛选和监测，但为诱导耐受性的饮食策略开辟了道路。[52]
基于成分的策略包括学会识别“个人”触发因素：根据 PR-10 情况，在花粉季节避免食用生苹果通常就足够了；而根据脂质转移蛋白情况，则需要全年避免食用该产品，同时监测辅助因子并注意果皮。[53]
生物制剂作为食物过敏辅助治疗的应用正在被积极研究。目前的指南强调，此类药物的使用应在专科中心严格个体化，并考虑到特定食物的风险状况和循证基础。[54]
患者教育是治疗的必要组成部分：阅读标签、规划外出就餐、了解意外摄入后的处理方法、使用肾上腺素自动注射器，以及学习识别和避免辅助因子。这种方法可以减轻焦虑，提高生活质量。[55]
表 6. 治疗工具和证据
方法
它适合哪些人？
预期效果
评论
避免和选择形式
致所有人
发作频率减少
参考基础
选择低致敏性品种
PR-10 简介
减轻症状
仅在医生的监督下
舌下免疫治疗 Mal d 1
桦树-食物综合征
减轻症状
有 RCT
桦树花粉免疫疗法
精选案例
效果不稳定
苹果的益处有限
培训和行动计划
致所有人
降低风险和焦虑
必需组件
预防
对于PR-10型患者，食用煮熟的苹果会有所帮助，并计划在花粉季节以外的时间少量食用，然后在专科医生的监督下逐渐增加食用量。这可以降低风险，并有助于扩大饮食范围。[56]
对于脂质转移蛋白致敏患者，辅助因子控制至关重要：不要将苹果与剧烈的体力活动、酒精和非甾体抗炎药一起食用，避免空腹食用和并发感染期间食用。[57]
对于特定患者，在进行成分诊断后，可考虑选择致敏性较低的品种。该决定需咨询医生，并考虑耐受性和可获得性。[58]
制定行动计划并进行早期症状识别培训，可以防止反应恶化，并减少急诊就诊次数。对于出现全身反应的患者，肾上腺素自动注射器至关重要。[59]
预报
PR-10 评分的患者预后良好：反应仅限于口腔，通常与季节有关，并且可以通过选择合适的产品形式进行有效控制。许多患者可以安全地食用经过热处理的苹果。[60]
在脂质转运蛋白致敏病例中，发生全身反应的风险较高，但适当的避免、辅助因子管理以及相关教育可显著降低发生严重事件的可能性。制定治疗计划并使用肾上腺素自动注射器可降低不良反应的风险。[61]
个性化治疗策略，包括成分诊断以及必要时的靶向免疫治疗，可改善生活质量并扩大饮食选择。成功的关键在于适当的风险分层以及医患共同决策。[62]
长期动态取决于致敏情况、对建议的遵守情况和有效的自我管理能力，这些可以通过与过敏症专科医生和营养师的培训来掌握。[63]
常问问题
有可能简单地削掉苹果皮然后吃掉而不会出现症状吗？
这对一些患者有帮助，因为脂质转移蛋白 Mal d 3 集中在果皮中。然而，对于 PR-10 蛋白 Mal d 1 致敏病例，热处理更为重要。医生会根据成分诊断结果做出决定。[64]
烤苹果真的更安全吗？
就PR-10而言，这通常是正确的，因为加热会破坏Mal d 1的构象表位。但就脂质转移蛋白而言，加热并不能保证安全。[65]
有“低致敏性”品种吗？
有一些致敏性较低的品种，例如“桑塔纳”，在某些人身上引起的症状较少。这并非万能的解决方案，务必在专科医生的指导下尝试此类选择。[66]
桦树花粉免疫疗法有帮助吗？
苹果花粉对症状的疗效有限且差异较大。重组Mal d 1靶向舌下免疫疗法在研究中显示出更一致的效果。[67]
什么时候需要使用肾上腺素自动注射器？
如果患者对苹果有全身反应，或出现严重的呼吸道反应，医生通常会建议使用自动注射器，并指导如何使用。[68]
季节因素重要吗？
是的。由于花粉-食物相互作用，桦树花粉季节的反应通常更为强烈。淡季的耐受性可能更好。[69]
孩子应该完全戒掉苹果吗？
这得看个人情况。如果出现轻微局部反应且符合PR-10标准，通常可以在医生的指导下，在饮食中加入煮熟的苹果。主要目标是均衡饮食，避免不必要的限制。[70]
为什么这种反应有时只在运动后出现？
体力活动、酒精和非甾体类抗炎药会增强过敏原的吸收，降低反应阈值，尤其是在脂质转运蛋白致敏的情况下。[71]